O primeiro estudo em larga escala apoia o PANDAS

Pode parecer improvável que a garganta inflamada seja uma causa de transtorno obsessivo-compulsivo. No entanto, pela primeira vez, pesquisas em larga escala da Dinamarca parecem apoiar essa relação causal.

fundo

As bactérias são responsáveis ​​por 5 a 10 por cento das dores de garganta. O agente bacteriano mais comum responsável pela dor de garganta é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GAS, ou “strep”).

Em 1998, pesquisadores do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIHM) observaram que algumas crianças desenvolvem subitamente transtorno obsessivo-compulsivo, tiques e outros sintomas neuropsiquiátricos após serem infectados com GAS e outros tipos de bactérias e vírus. Esses sintomas são de início rápido e sua intensidade máxima é de 24 a 48 horas.

O TOC geralmente começa mais gradualmente. Além disso, a apresentação inicial do TOC pode ficar oculta por meses por uma criança secundária a ansiedade ou vergonha por preocupações e comportamentos irracionais.

Inicialmente, o NIMH decidiu concentrar seus esforços iniciais de pesquisa na associação entre infecção por estreptococos e dor de garganta. Eles apresentaram uma hipótese de trabalho intitulada Transtornos neuropsiquiátricos auto-imunes pediátricos associados a infecções estreptocócicas ou PANDAS. A hipótese PANDAS descreve como a infecção por GABS pode causar TOC através de um processo autoimune.

A hipótese do PANDAS é controversa e, durante anos, houve apoio limitado, pois todos os estudos que examinaram a relação entre strep, TOC e tiques incluíram apenas um pequeno número de participantes.

No entanto, em uma edição de maio de 2017 da Jama psiquiatria, Orlovska e seus co-autores detalham um grande estudo que examina a ligação entre o GAS, bem como outros tipos de infecção, e TOC e tiques. Eles examinaram os registros de mais de um milhão de crianças dinamarquesas com 17 anos.

Diagnóstico de PANDAS

Não há exames laboratoriais que diagnosticam o PANDAS. Em vez disso, um diagnóstico PANDAS é baseado em uma história detalhada e exame físico.

Aqui estão os cinco critérios usados ​​para diagnosticar o PANDAS:

1. Presença de TOC, transtorno de tiques ou ambos.
2. Explosão no início de um TOC, tiques ou ambos que ocorrem abruptamente e podem aumentar e diminuir após infecções por estreptococos subsequentes. Exacerbações subsequentes apresentam-se de maneira semelhante com sintomas dramáticos.
3. Início entre 3 e 11 anos (início da puberdade). (Este critério é arbitrário e os adolescentes raramente podem ser diagnosticados com PANDAS.)
4. Associação com o aparecimento repentino de sintomas que sugerem outra doença neuropsiquiátrica, como dificuldades de concentração, ansiedade geral, urinar na cama, irritabilidade e regressão do desenvolvimento.
5. Uma associação temporal com a infecção por estreptococos deve ser estabelecida por cultura da garganta ou exames de sangue (isto é, níveis elevados de anticorpos anti-GAS).

A coreia de Sydenham, que também resulta em movimentos involuntários e rápidos que se assemelham a tiques, também deve ser descartada para diagnosticar o PANDAS. Assim como o PANDAS, a coreia de Sydenham e, geralmente, a febre reumática são autoimunes e secundárias à infecção estreptocócica.

Como é produzido o PANDAS?

A genética, o desenvolvimento e a imunidade contribuem para o desenvolvimento do PANDAS:

• Primeiro, algumas crianças parecem suscetíveis ao PANDAS e podem compartilhar semelhanças genéticas com as que sofrem de febre reumática e da coreia de Syndenham.
• Segundo, o PANDAS é de natureza desenvolvimental porque geralmente afeta crianças que ainda não experimentaram a puberdade, com idade máxima de 6 ou 7 anos.
• Terceiro, como na coreia de Syndenham, acredita-se que aqueles com PANDAS desenvolvam anticorpos que atacam células nervosas no cérebro.

As bactérias estreptocócicas são um organismo primitivo e resistente que pode imitar a aparência celular de vários tecidos do corpo para evitar o sistema imunológico do corpo. Quando o GABS imita a aparência das células cerebrais, acredita-se que os anticorpos se formem contra o tecido cerebral. Esses anticorpos acabam atacando os gânglios da base e, em vez de causar a coreia de Syndenham, levam a TOC, tiques, etc.

Diagnóstico de PAN

Como muitas vezes é difícil identificar uma relação temporal exata entre infecção por estreptococos e TOC ou tiques, em 2010 médicos e pesquisadores expandiram a classificação PANDAS para se enquadrar na Síndrome Neuropsiquiátrica de Início Agudo Pediátrico ( PANS).

Em vez de vincular explicitamente o diagnóstico à infecção estreptocócica, a PANS é mais geralmente descrita pelo início abrupto do TOC e também pode estar associada à infecção não estreptocócica, incluindo influenza e varicela (varicela). Especificamente, aqui estão os critérios de diagnóstico para PANS:

1. Início abrupto e dramático do TOC
2. Presença simultânea de dois sintomas neuropsiquiátricos adicionais semelhantes aos observados no PANDAS
3. Sintomas que não podem ser melhor explicados por outro distúrbio neurológico ou motor, como coreia de Sydenham, lúpus ou distúrbio de Tourette

Em particular, ao fazer o diagnóstico de PANS, esses médicos e pesquisadores esperam facilitar o diagnóstico e o tratamento do TOC de início súbito.

A relação entre PANDAS e PANS é análoga à relação entre melanoma e câncer. Em outras palavras, assim como o melanoma é um subconjunto de câncer, o PANDAS é um subconjunto de PANS. Vale ressaltar que o diagnóstico de PANS também se baseia em uma história detalhada e exame físico.

Nova investigação

Orlovska e colegas examinaram os registros de pacientes dinamarqueses com 17 anos (1996 a 2013) e representando 1.067.743 crianças (definidas como menores de 18 anos). Este estudo é de longe a análise mais poderosa da hipótese PANDAS até o momento, e os resultados apóiam os elementos principais dessa hipótese.

Aqui está uma análise mais específica dos registros dos pacientes:

• 519.821 meninas
• 547.922 crianças
• 638.265 crianças receberam um teste de estreptococo
• 349.982 tiveram pelo menos um teste de estreptococo positivo

Mais especificamente, as crianças com um teste de estreptococo positivo tiveram um risco 18% maior de desenvolver qualquer transtorno mental, 51% risco aumentado de desenvolver TOC e 35% risco aumentado de desenvolver transtornos de tiques.

Os pesquisadores também descobriram que crianças que tiveram uma infecção na garganta sem estreptococos (ou seja, um teste de estreptococos negativos) também apresentaram um risco aumentado de transtornos mentais, TOC e distúrbios de tiques. No entanto, a magnitude desse risco foi menor que a da infecção estreptocócica.

Os pesquisadores descobriram que, conforme definido pelos critérios do PANDAS, crianças entre 3 e 11 anos corriam o maior risco de transtorno de TOC e tiques.

Segundo os pesquisadores, os resultados do estudo sustentam, em certa medida, a hipótese do PANDAS. Em relação à infecção não estreptocócica, eles escrevem o seguinte:

Nossas descobertas de que o risco de transtornos mentais é apenas ligeiramente menor após uma infecção na garganta não estreptocócica do que após uma infecção estreptocócica sugerem que outros agentes infecciosos, possivelmente virais, também estão relacionados ao desenvolvimento de TOC e distúrbios da garganta. tic. Em vez disso, esse achado poderia apoiar o conceito recentemente proposto de síndrome neuropsiquiátrica aguda pediátrica … A síndrome neuropsiquiátrica pediátrica de início agudo oferece uma alternativa ao PANDAS com critérios diagnósticos mais amplos; Pensa-se principalmente ser uma condição pós-infecciosa, mas não restrita a infecções estreptocócicas.

TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE PANDAS

Conforme descrito em Fegin e livro de Cherry sobre doenças pediátricas:

Este distúrbio proposto [PANDAS] Atualmente, é uma hipótese e continua sendo um tópico controverso. Vários autores acreditam nesse distúrbio como uma entidade separada e recomendam tratamento e profilaxia. Outros argumentam que é apenas uma hipótese e que evidências adicionais de estudos duplo-cegos são necessárias antes de recomendar tratamento e prevenção para crianças diagnosticadas com PANDAS.

Em outras palavras, alguns especialistas veem o PANDAS (e o PANS) como conjecturas. Outros, no entanto, consideram o PANDAS um diagnóstico e o tratam adequadamente. Vale ressaltar que o NIMH recomenda certas opções de tratamento para aqueles que se pensa terem a condição:

Crianças com sintomas obsessivo-compulsivos relacionados ao PANDAS se beneficiarão da terapia cognitivo-comportamental (TCC) e / ou medicações antiescordantes. Estudos mostram que os melhores resultados são obtidos a partir da combinação de TCC e um medicamento para ISRS (como fluoxetina, fluvoxamina, sertalina ou paroxetina). As crianças com PANDAS parecem ser extraordinariamente sensíveis aos efeitos colaterais dos ISRSs e de outros medicamentos, por isso é importante “COMEÇAR BAIXO E IR LENTO !!” ao usar esses medicamentos.

Ao iniciar crianças com doses baixas de medicamentos psicotrópicos, o número e a gravidade dos efeitos colaterais negativos são minimizados. Se uma criança acaba tendo efeitos colaterais negativos ao tomar o medicamento, a dose deve ser diminuída imediatamente. Vale ressaltar que os medicamentos psicotrópicos não devem ser interrompidos abruptamente, pois isso pode ser perigoso.

O NIMH enfatiza que, se o estreptococo ainda estiver presente, o melhor tratamento para o PANDAS são os antibióticos, que incluem amoxicilina, penicilina, azitromicina e cefalosporinas. Com culturas positivas na garganta, um único curso de antibióticos deve ser suficiente. Outras medidas incluem a substituição de escovas de dente e o exame de membros da família quanto a estreitamento e limitação do risco de uma nova infecção.

De acordo com um pequeno número de relatos de casos, alguns médicos tratam pacientes que demonstram sintomas do PANDAS com antibióticos, mesmo quando os testes de estreptococos são negativos. Essa prática requer mais pesquisas.

Também demonstrou-se que terapias imunológicas, incluindo troca plasmática (isto é, plasmaférese) e imunoglobulina intravenosa, tratam efetivamente os sintomas relacionados ao PANDAS.

Os esteróides também foram usados ​​para tratar PANDAS. No entanto, os resultados do tratamento com esteróides são variados, com apenas alguns relatos de benefícios e outros relatos de agravamento dos tiques. Além disso, os esteróides devem ser usados ​​apenas por um curto período de tempo, pois podem ser perigosos quando usados ​​a longo prazo. Finalmente, pacientes com PANDAS que recebem esteróides podem experimentar um efeito rebote que resulta em sintomas de PANDAS ainda piores do que quando os esteróides foram iniciados. Por esses motivos, geralmente os esteróides não são recomendados para o tratamento de crianças com PANDAS.

É importante notar que o tratamento breve com esteróides pode às vezes ajudar os médicos a determinar quais pacientes responderão à troca plasmática e imunoglobulina intravenosa.

Em uma nota relacionada, a diretriz de tratamento acima se aplica principalmente ao PANDAS, não ao PANS, porque o PANS é um diagnóstico mais recente, sem tratamentos comprovados. No entanto, se a PANS parecer ser desencadeada por um agente infeccioso, o tratamento da infecção poderá atenuar os sintomas do TOC e outros sintomas neuropsiquiátricos. Além disso, tratamentos que funcionam para o PANDAS, como terapias imunológicas, bem como estratégias preventivas, também podem ser úteis no tratamento de sintomas relacionados ao PAN.

Em dois pequenos ensaios clínicos, o tratamento antibiótico profilático (ou tratamento antes do início da infecção na garganta e sintomas de PANDAS) foi eficaz na prevenção de infecções estreptocócicas e na redução da recorrência dos sintomas de PANDAS. Especificamente, algumas crianças que experimentaram sintomas relacionados ao PANDAS vários meses por ano experimentaram muito menos exacerbações quando receberam antibióticos profiláticos. Essas crianças foram tratadas com penicilina ou azitromicina.

Da mesma forma, o tratamento com antibióticos profiláticos demonstrou ser útil com outras sequelas estreptocócicas que têm origens auto-imunes, como febre reumática e coreia de Sydenham, o que fornece suporte adicional para esta intervenção.