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A hipótese de PANDAS e as causas do TOC

Pode parecer improvável que a garganta inflamada possa ser uma causa de transtorno obsessivo-compulsivo. No entanto, pela primeira vez, pesquisas em larga escala vindas da Dinamarca parecem apoiar essa relação causal.

fundo

As bactérias são responsáveis ​​por 5 a 10% das dores de garganta. O agente bacteriano mais comum responsável pela dor de garganta é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GAS ou "strep").

Em 1998, pesquisadores do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIHM) observaram que algumas crianças desenvolvem abruptamente transtorno obsessivo-compulsivo, tiques e outros sintomas neuropsiquiátricos após serem infectados com GAS e outros tipos de bactérias e vírus. Esses sintomas são de início rápido e têm pico de intensidade em 24 a 48 horas.

Normalmente, o TOC começa mais gradualmente. Além disso, a apresentação inicial do TOC pode ficar oculta por meses por uma criança secundária a ansiedade ou vergonha com preocupações e comportamentos irracionais.

No início, o NIMH optou por concentrar seus esforços iniciais de pesquisa na associação entre infecção estreptocócica e dor de garganta. Eles apresentaram uma hipótese de trabalho intitulada Transtornos neuropsiquiátricos auto-imunes pediátricos associados a infecções estreptocócicas ou PANDAS.

A hipótese PANDAS descreve como a infecção pelo GABS potencialmente causa TOC através de um processo autoimune.

A hipótese do PANDAS é controversa e, durante anos, o apoio foi limitado porque todos os estudos que examinaram a relação entre infecção estreptocócica, TOC e tiques envolveram apenas um pequeno número de participantes.

No entanto, em uma edição de maio de 2017 da JAMA Psychiatry, Orlovska e co-autores detalham um grande estudo que examina a ligação entre o GAS – assim como outros tipos de infecção – e TOC e tiques. Eles analisaram os registros de mais de um milhão de crianças dinamarquesas com 17 anos.

Diagnóstico PANDAS

Não há exame laboratorial que diagnostica o PANDAS. Em vez disso, o diagnóstico de PANDAS é baseado em uma história detalhada e exame físico.

Aqui estão os cinco critérios usados ​​para diagnosticar o PANDAS:

  1. Presença de TOC, transtorno de tiques ou ambos.
  2. A explosão no início do TOC, tiques ou ambos, que ocorre abruptamente e pode aumentar e diminuir após infecções estreptocócicas subsequentes. Exacerbações subsequentes também apresentam sintomas dramáticos.
  3. Início entre 3 e 11 anos (início da puberdade). (Este critério é arbitrário e os adolescentes raramente podem ser diagnosticados com PANDAS.)
  4. Associação com o início repentino de sintomas sugestivos de outras doenças neuropsiquiátricas, incluindo dificuldades de concentração, ansiedade geral, enurese, irritabilidade e regressão do desenvolvimento.
  5. Uma associação temporal com uma infecção estreptocócica precisa ser estabelecida pela cultura da garganta ou por exames de sangue (ou seja, títulos elevados de anticorpos anti-GAS).

A coreia de Sydenham, que também resulta em movimentos involuntários rápidos, semelhantes a tiques, também deve ser descartada para diagnosticar PANDAS. Assim como o PANDAS, a coreia de Sydenham e, de maneira mais geral, a febre reumática têm bases autoimunes e ocorrem secundariamente à infecção estreptocócica.

Como ocorre o PANDAS?

A genética, o desenvolvimento e a imunidade contribuem para o desenvolvimento do PANDAS:

  • Primeiro, certas crianças parecem suscetíveis ao PANDAS e podem compartilhar semelhanças genéticas com as que experimentam febre reumática e coreia de Sydenham.
  • Segundo, o PANDAS é de natureza desenvolvimental, porque geralmente afeta crianças que ainda não experimentaram a puberdade, com idade máxima de 6 ou 7 anos.
  • Terceiro, como ocorre com a coreia de Syndenham, é esperado que aqueles com PANDAS desenvolvam anticorpos que atacam células nervosas no cérebro.

As bactérias estreptocócicas são um organismo resistente e primitivo que pode imitar a aparência celular de vários tecidos do corpo para evitar o sistema imunológico do corpo.

Quando o GABS imita o surgimento de células cerebrais, acredita-se que se formem anticorpos para o tecido cerebral. Esses anticorpos acabam atacando os gânglios da base e, em vez de causar a coreia de Sydenham, resultam em TOC, tiques e assim por diante.

Diagnóstico PANS

Como muitas vezes é difícil identificar uma relação temporal exata entre a infecção por estreptococos e o TOC ou tiques, em 2010, clínicos e pesquisadores expandiram a classificação do PANDAS para que ele caia sob a égide da Síndrome Neuropsiquiátrica de Início Agudo Pediátrico (PANS).

Em vez de vincular explicitamente o diagnóstico apenas à infecção estreptocócica, a PANS é mais geralmente descrita pelo início abrupto do TOC e também pode estar associada à infecção não estreptocócica, incluindo influenza e varicela (catapora). Especificamente, aqui estão os critérios de diagnóstico para PANS:

  1. O início abrupto e dramático do TOC
  2. Presença simultânea de dois sintomas neuropsiquiátricos adicionais semelhantes aos observados no PANDAS
  3. Sintomas que não podem ser melhor explicados por outro distúrbio neurológico ou motor, como síndrome de Sydenham coreia, lúpus ou Tourette

Notavelmente, ao formular o diagnóstico de PANS, esses médicos e pesquisadores esperam facilitar o diagnóstico e o tratamento do TOC de início abrupto.

A relação entre PANDAS e PANS é análoga à relação entre melanoma e câncer. Em outras palavras, assim como o melanoma é um subconjunto de câncer, o PANDAS é um subconjunto do PANS. É importante notar que o diagnóstico de PANS também se baseia em uma história detalhada e exame físico.

Nova Pesquisa

Orlovska e colegas examinaram os registros de pacientes dinamarqueses com 17 (1996 a 2013) anos e representando 1.067.743 crianças (definidas como menores de 18 anos). Este estudo é de longe a análise de maior potência da hipótese PANDAS até o momento, e os resultados apóiam elementos fundamentais dessa hipótese.

Aqui está uma descrição mais específica dos registros do paciente:

  • 519.821 meninas
  • 547.922 meninos
  • 638.265 crianças receberam um teste estreptocócico
  • 349.982 tiveram pelo menos um teste estreptocócico positivo

Mais especificamente, as crianças com um teste de estreptococo positivo tiveram um risco 18% maior de desenvolver qualquer transtorno mental, um risco 51% maior de desenvolver TOC e um risco 35% maior de desenvolver transtornos de tiques.

Os pesquisadores também descobriram que as crianças que tiveram uma infecção na garganta não estreptocócica (ou seja, teste estreptocócico negativo) também apresentavam risco aumentado de transtornos mentais, TOC e transtornos de tiques. No entanto, a magnitude desse risco foi menor que a da infecção estreptocócica.

Os pesquisadores descobriram que, conforme definido pelos critérios do PANDAS, crianças entre 3 e 11 anos tiveram o maior risco aumentado de TOC e distúrbios de tiques.

Segundo os pesquisadores, os resultados do estudo apóiam a hipótese do PANDAS até certo ponto. Com relação à infecção não estreptocócica, eles escrevem o seguinte:

"Nossas descobertas de que o risco de transtornos mentais é apenas ligeiramente menos elevado após uma infecção na garganta não estreptocócica do que após uma infecção estreptocócica sugerem que outros agentes infecciosos possivelmente virais também estão relacionados ao desenvolvimento de transtornos de TOC e tiques. Essa descoberta pode, em vez disso, apoiar o conceito recentemente proposto de síndrome neuropsiquiátrica de início agudo em pediatria … A síndrome neuropsiquiátrica de início agudo em pediatria oferece uma alternativa ao PANDAS com critérios diagnósticos mais amplos; acredita-se principalmente que seja uma condição pós-infecciosa, mas sem restrição a infecções estreptocócicas ".

Tratamento e Prevenção PANDAS

Conforme descrito em Livro de Doenças Pediátricas de Fegin e Cherry:

"Esse distúrbio proposto (PANDAS) atualmente é uma hipótese e continua sendo um tópico controverso. Vários autores acreditam nesse distúrbio como uma entidade separada e recomendam tratamento e profilaxia. Outros argumentam que é apenas uma hipótese e que há mais evidências com dupla estudos cegos são necessários antes de recomendar tratamento e prevenção para crianças com diagnóstico de PANDAS ".

Em outras palavras, alguns especialistas veem PANDAS (e PANS) como conjecturas. Outros, no entanto, consideram o diagnóstico do PANDAS e o tratam adequadamente.

Recomendações

De notar, o NIMH recomenda certas opções de tratamento para aqueles que se pensa terem a condição:

Crianças com sintomas obsessivo-compulsivos relacionados ao PANDAS se beneficiarão da terapia cognitivo-comportamental (TCC) e / ou de medicamentos antissessionais. Estudos mostram que os melhores resultados são produzidos a partir da combinação de TCC e um medicamento para ISRS (como fluoxetina, fluvoxamina, sertralina ou paroxetina). As crianças com PANDAS parecem ser extraordinariamente sensíveis aos efeitos colaterais dos ISRSs e de outros medicamentos, por isso é importante “COMEÇAR BAIXO E IR LENTO !!” ao usar esses medicamentos.

Ao iniciar as crianças com doses baixas de medicamentos psicotrópicos, o número e a gravidade dos efeitos colaterais negativos são minimizados. Se uma criança acaba experimentando efeitos colaterais negativos enquanto toma medicação, a dose deve ser diminuída imediatamente. É importante notar que os medicamentos psicotrópicos não devem ser interrompidos abruptamente, pois isso pode ser perigoso.

Antibióticos

O NIMH enfatiza que, se a infecção por estreptococos ainda estiver presente, o melhor tratamento para o PANDAS são os antibióticos, incluindo amoxicilina, penicilina, azitromicina e cefalosporinas. Com culturas positivas na garganta, um único ciclo de antibióticos deve ser suficiente. Outras medidas incluem a substituição de escovas de dente e o teste de estreptococos na família para limitar o risco de reinfecção.

Com base em um pequeno número de relatos de casos, alguns médicos tratam pacientes que demonstram sintomas de PANDAS com antibióticos, mesmo quando os testes estreptococos são negativos. Essa prática requer uma investigação mais aprofundada.

As terapias imunológicas, incluindo a troca plasmática (isto é, plasmaférese) e imunoglobulina intravenosa, também foram demonstradas para tratar efetivamente os sintomas relacionados ao PANDAS.

Esteróides

Os esteróides também foram usados ​​para tratar PANDAS. No entanto, os resultados do tratamento com esteróides são variados, com apenas alguns relatos de benefícios e outros de piora dos tiques. Além disso, os esteróides devem ser usados ​​apenas por um curto período de tempo, pois podem ser perigosos quando usados ​​a longo prazo. Finalmente, pacientes com PANDAS que recebem esteróides podem experimentar um efeito rebote que resulta em sintomas de PANDAS ainda piores do que quando os esteróides foram iniciados. Por esses motivos, os esteróides geralmente não são recomendados para o tratamento em crianças com PANDAS.

É importante notar que, às vezes, um breve tratamento com esteróides pode ajudar os médicos a avaliar quais pacientes responderão à troca plasmática e imunoglobulina intravenosa.

Em uma nota relacionada, as orientações de tratamento anteriores se aplicam principalmente ao PANDAS e não ao PANS, porque o PANS é um diagnóstico mais recente sem tratamentos testados. No entanto, se a PANS parecer ser desencadeada por um agente infeccioso, o tratamento da infecção poderá atenuar os sintomas do TOC e outros sintomas neuropsiquiátricos. Além disso, tratamentos que funcionam para o PANDAS, como terapias imunológicas, bem como estratégias preventivas, também podem ser úteis no tratamento de sintomas relacionados ao PAN.

Em dois pequenos ensaios clínicos, o tratamento profilático com antibióticos – ou antes da ocorrência de infecção estreptocócica na garganta e sintomas de PANDAS – mostrou-se eficaz na prevenção de infecções por estreptococos e na redução de recorrências dos sintomas de PANDAS.

Especificamente, algumas crianças que experimentaram sintomas relacionados ao PANDAS vários meses por ano experimentaram muito menos exacerbações uma vez que receberam antibióticos profiláticos. Essas crianças foram tratadas com penicilina ou azitromicina.

Analogamente, o tratamento com antibióticos profiláticos mostrou-se útil com outras sequelas estreptocócicas que têm origens auto-imunes, como febre reumática e coreia de Sydenham, fornecendo suporte adicional a essa intervenção.